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预防性切除勿盲目效仿
发布时间:2015-03-31   来源:中国医药报  作者:白毅

  继2013年进行双侧乳腺的预防性切除,引发全球对于乳腺癌的关注和讨论后,3月24日,美国好莱坞著名影星安吉丽娜·朱莉再次成为聚光灯下的焦点——她宣布:由于担心罹患卵巢癌,她已完成双侧卵巢及输卵管的预防性切除,由此引发社会各界的二度热议。

  众所周知,朱莉两番“勇敢”的举动,幕后的推手是她所携带的BRCA1基因突变。据悉,朱莉的家族中共有3位女性亲属因此死于癌症,其中她的母 亲就曾患有乳腺癌,并最终被卵巢癌夺去了生命,而朱莉本人经检测正是BRCA1基因突变的携带者。朱莉在《纽约时报》上撰文表示,其患卵巢癌的风险达到50%,患乳腺癌的风险高达87%。

  那么,人们不禁产生这样的疑问:如果存在BRCA1突变,就一定会得乳腺癌或卵巢癌吗?医学界给出的答案是否定的——携带该基因只是一个危险信号,不一定会罹患肿瘤,不携带该基因也有可能被肿瘤“击中”。癌症的发生是遗传因素和环境因素等的共同作用使然,基因突变与患癌并非一定画上等号。连朱莉本人也表示:“(携带这种基因)的妇女罹患癌症的风险有个体差异,并不相同。”

  从这个角度来讲,对于存在BRCA1突变的女性是否一定要进行预防性切除就有了争议。手术的益处一目了然,即能大幅降低癌症发生的风险。数据显 示,对于中高度风险的BRCA1基因突变女性,双侧乳腺预防性切除,可降低乳腺癌的发病风险达90%以上;双侧卵巢及输卵管的预防性切除,可降低卵巢癌和 输卵管癌的发病风险达80%以上。

  然而,任何事物都存在“双刃剑”效应,其弊端也不容小视。目前,美国国家综合癌症网络(NCCN)推荐的预防性双侧卵巢、输卵管切除的年龄是35~40岁,同时也要考虑到患者的 生育要求和家族中其他患者的发病年龄。在35~40岁这个年龄段,即便大部分女性已无生育要求,但不可回避的是,此时的卵巢仍具有激素分泌功能,绝大多数 患者在术后会出现严重的更年期症状,严重影响其生活质量。虽然采取外源性补充激素的方法可以弥补,但其在安全性方面仍缺乏临床研究证据,反而有可能会增加 乳腺癌、子宫内膜癌等致癌风险。朱莉在手术日记中也写道:“手术没有乳腺切除术那么复杂,但影响更为严重,它会让女性进入更年期,所以我要从身体上和情感 上都做好准备。”

  而更加残酷的事实是,即使接受了乳腺和卵巢、输卵管的预防性切除手术, 也并不能100%确保预防生殖系统肿瘤以及特殊类型卵巢癌的发生,因为少量残存的乳腺组织和腹膜等发病风险较低的器官组织也可能成为日后肿瘤滋生的温床。 与此同时,患者还需要考虑的是,能否承受手术的痛苦和风险,负担手术带来的经济压力。比如朱莉两次手术强大的人力、物力支撑,就是普通百姓难以承受的。

  因此,我们在理解朱莉未雨绸缪的同时,并不倡导公众盲目效仿。从这一事件中,我们更能汲取的是,如何提高卵巢癌的防治意识和个体化治疗意识,这些观点应再次得到强化。

   当前,卵巢癌的发病率位于妇科肿瘤的第3位,死亡率却位居妇科肿瘤之首。由于没有确切的一级预防手段,其防治仍是世界难题。因此,早诊早治就显得至关重 要。妇科肿瘤专家认为,尤其对检测存在BRCA1突变的女性,应早期密切进行乳腺癌和卵巢癌的筛查。就乳腺癌来说,自18岁开始每月行乳腺触诊自检;自 25岁开始每6个月就医行乳腺检查;自25岁开始每年行乳腺钼靶和核磁共振检查。但由于卵巢深处盆腔,早期的卵巢癌没有明显症状,筛查相对困难,目前建议 自30岁开始,每6个月行经阴道彩超和肿瘤标记物CA125的检测。一旦发现问题,由专科医生根据患者的具体情况权衡利弊,给予个体化建议。如果患者有遗 传性家族史,同时携带BRCA1基因突变,其罹患肿瘤的风险也较高,已经生育或在40岁以后,可以考虑进行预防性切除。而此时,患者需要深刻了解手术的裨 益,加以权衡。朱莉本人也坦言:“任何健康问题都不止一种解决方案,最重要的是你了解这些方法,选择对你个人最有效的。”

  伴随医学科技水平的提高,人类对癌症的防治也在不断深入,虽然“时至今日,癌症这个字眼依然让人心生恐惧,催生无力”,但可喜的是,我们已经走 在积极预防、主动抗击的道路上。正如朱莉所言:“生命总是伴随无数挑战,惟有那些我们可以承担和掌控的挑战,才不会让我们心生恐惧。”相信终有一天,不必 承受手术切除的种种痛苦和风险,我们也能“防患于未然”。(白 毅)


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